MELAS syndrom

– symptomer, årsager, diagnose, behandling og genetisk rådgivning

MELAS syndrom er en sjælden, medfødt mitokondriesygdom, som kan påvirke hjernen, nervesystemet, musklerne og flere af kroppens øvrige organer. MELAS er en forkortelse for Mitochondrial Encephalomyopathy, Lactic Acidosis, and Stroke-like Episodes.

Sygdommen skyldes typisk genetiske forandringer i mitokondriernes DNA (mtDNA). Mitokondrierne fungerer som cellernes energiproducenter, og når deres funktion er påvirket, kan især væv og organer med et stort energibehov blive ramt.

MELAS kan udvikle sig meget forskelligt fra person til person. Derfor er diagnosticering, genetisk rådgivning, løbende kontrol og individuelt tilrettelagt behandling centrale elementer i et sygdomsforløb.

Bemærk: MELAS er en kompleks og sjælden sygdom. Artiklen er til information og kan ikke erstatte individuel rådgivning og behandling hos læger med ekspertise i mitokondriesygdomme.

Indledning

MELAS er en:

• Medfødt sygdom, der som regel begynder i barnealderen og som påvirker nervesystem, muskler og andre organer
• Årsagen er typisk en genfejl i cellernes mitokondrier, der står for organernes energiforsyning
• De første symptomer er som regel gentagne anfald af kramper, hovedpine, opkastninger, nedsat muskelkraft, og højde under det forventede
• Anfald, der ligner slagtilfælde, kan give halvsidig lammelse, nedsat syn og bevidsthed, tab af motoriske færdigheder og udviklingshæmning

De såkaldte slagtilfælde-lignende episoder er et karakteristisk element ved MELAS, men sygdomsbilledet er komplekst, og ikke alle patienter oplever præcis de samme symptomer.

Basisoplysninger om MELAS

Synonymer

• Mitochondrial encephalomyopathy, lactic acidosis, and stroke-like episodes

Navnet beskriver nogle af sygdommens centrale karakteristika: påvirkning af hjerne og muskler, forhøjet mælkesyre og episoder, der kan minde om slagtilfælde.

Forekomst

• Ukendt, formodentlig underdiagnosticeret
• Hyppigheden af 3243A>G varianten er bedømt til at være 16 per 100.000 i Finland og 236 per 100.000 i Australien
• Der er omkring 40 kendte patienter i Danmark (tal fra Mitokondrieforeningen)

MELAS hører dermed til gruppen af sjældne sygdomme. Det reelle antal mennesker med sygdomsfremkaldende mitokondrievarianter kan være vanskeligt at fastslå, blandt andet fordi symptomerne og sværhedsgraden varierer betydeligt.

Årsager

• Genfejl i mitokondrie-DNA (mtDNA)
• 80 % af patienterne har 3243A>G mutationen i MT-TL1 genet, der koder for mitokondrielt transfer RNA (tRNA(Leu(UUR))
• Genfejlen resulterer i nedsat mitokondriel energiproduktion og derfor energimangel i forskellige organer

Mitokondrier findes i næsten alle kroppens celler. Det er en væsentlig forklaring på, hvorfor MELAS kan give symptomer fra mange forskellige organsystemer.

Disponerende faktorer

• Mor med mutation i mtDNA, med eller uden symptomer på MELAS

Sygdomstegn og symptomer ved MELAS

Personer med mitokondriemutationer har ofte heteroplasmi, dvs. en blanding af mtDNA med og uden mutationen. Forholdet mellem normalt og muteret mtDNA kan variere mellem organer og i de enkelte organer over tid. Det giver et bredt spektrum af symptomer, både blandt patienter og hos den enkelte patient. De fleste patienters tilstand bliver værre med tiden, og levealderen er nedsat.

Neurologiske og fysiske symptomer

• Den tidlige psykomotoriske udvikling er som regel normal, men højdevæksten kan være påvirket
• De fleste debuterer i barnealderen med epilepsi, hovedpine, opkastninger, nedsat fysisk udholdenhed og nedsat muskelkraft
• Epileptiske anfald kan være ledsaget af slagtilfælde-lignende tilfælde af halvsidig lammelse, forbigående blindhed (kortikal) og bevidsthedssvækkelse
• Feber kan øge hyppighed og sværhedsgrad af anfald
• Gentagne slagtilfælde-lignende anfald fører til gradvist tab af motorik, kognitive evner, syn og hørelse
• Indlæringsproblemer, udviklingshæmning, demens
• Forstyrrelser i de perifere nerver til arme og ben (perifer neuropati), ataksi

Syn

• Nedsat syn (opticusatrofi, retinopati)
• Grå stær (katarakt)
• Lammelse af øjenmuskler med dobbeltsyn og hængende øjenlåg (ptose)

Hørelse

• Nedsat hørelse (sensoneural) kan være første symptom (hos 10 %)

Endokrine problemer

• Væksthormonmangel (lille højde)
• Hypogonadisme
• Diabetes mellitus

Andre organer

• Hjertesygdom (kardiomyopati, ledningsforstyrrelse)
• Nedsat nyrefunktion (proteinuri, fanconisyndrom, fokal segmental glomerulosclerose)
• Nedsat peristaltik i mave-tarm-kanal (pseudoobstruktion)
• Psykiske symptomer

Heteroplasmi – hvorfor MELAS kan være så forskellig

Et vigtigt begreb i forståelsen af MELAS er heteroplasmi. Det betyder forenklet, at en person kan have en blanding af mitokondrier med normalt og ændret mtDNA.

Andelen kan variere mellem forskellige væv. Det kan være med til at forklare, hvorfor nogle mennesker oplever betydelige neurologiske symptomer, mens andre medlemmer af samme familie kan have et anderledes eller mildere sygdomsbillede.

Det betyder også, at MELAS ikke nødvendigvis følger præcis det samme sygdomsforløb hos alle patienter.

Diagnose af MELAS

Diagnosen kan baseres på kliniske fund af:

• Slagtilfælde-lignende anfald hos yngre voksen
• Encefalopati med epilepsi og/eller demens
• Forhøjet mælkesyre i blodet (laktatacidose)
• Myopati med laktatacidose og/eller ragged red fibers (RRF) på muskelbiopsi
• Forhøjet koncentration af mælkesyre og protein i spinalvæske
• Atypiske fund ved MR-scanning af hjernen efter slagtilfælde

Diagnosen:

• Bekræftes ved molekylærgenetisk fund af mutation i MT-TL1– eller andet mitokondrielt gen i prøve fra blod, muskel eller andet væv
• Heteroplasmi kan vanskeliggøre diagnosen

Udredning for MELAS kan derfor involvere flere forskellige specialer og undersøgelser. Genetiske undersøgelser spiller en central rolle, men resultatet skal vurderes sammen med patientens symptomer og øvrige fund.

Diagnosekode

ICD10

• G713 Mitokondriel myopati IKA

OMIM kode

• 540000

Differentialdiagnoser

Andre sygdomme kan give symptomer, som minder om MELAS. Differentialdiagnoser omfatter blandt andet:

• Andre årsager til slagtilfælde hos yngre voksne
• Andre årsager til tab af motoriske og kognitive evner
• Andre årsager til nedsat fysisk udholdenhed og nedsat muskelkraft
• Andre årsager til epilepsi
• Andre årsager til nedsat hørelse
• Andre mitokondriesygdomme med symptomer fra øjne, hjerne og/eller muskler
  • CPEO, kronisk progressiv ekstern oftalmoplegi
  • MERRF
  • Leighs syndrom
  • Kearns-Sayres syndrom

Det understreger betydningen af en grundig specialistudredning, fordi symptomerne ikke alene er tilstrækkelige til at afgøre, om en person har MELAS.

Behandling og andre tiltag ved MELAS

• Der er ingen specifik behandling af MELAS
• Standardbehandling af epilepsi, hovedpine, døvhed, diabetes mellitus, hjertesygdom, nefropati, udviklingshæmning, demens
• Optimering af vaccinationsstatus for at forebygge infektioner
• Enkelte patienter har haft gavn af tilskud af carnitin og vitaminer, bl.a. coenzym Q10
• Tilskud af aminosyrerne arginin og citrullin har været forsøgt, men der er endnu ikke resultater af kontrollerede undersøgelser
• Opfølgning af vækst, sanseapparat, hjerte, endokrine organer, nyrer
• Undgå følgende toksiske påvirkninger af mitokondrier: aminoglykosider og linezolid (antibiotika), tobaksrygning, alkohol, valproat til behandling af epilepsi, metformin til behandling af diabetes, dichloracetat til behandling af laktatacidose
• Transplantation af en cellekerne fra et befrugtet æg til en celle med normale mitokondrier og hvorfra cellekernen er fjernet (mitochondrial replacement) kan potentielt forebygge videregivelse af mitokondriesygdom til næste generation

Vigtigt: Ændring eller ophør med receptpligtig medicin bør altid ske efter individuel vurdering hos den behandlende læge. Oplysninger om lægemidler ved mitokondriesygdomme bør ikke bruges til selv at stoppe en behandling.

Et tværfagligt behandlingsforløb

Fordi MELAS kan påvirke flere organer, kan der være behov for et tværfagligt behandlingsforløb. Neurologer, genetikere, hjertelæger, øjenlæger, høreklinikker, endokrinologer, fysioterapeuter og andre faggrupper kan blive relevante afhængigt af symptomerne.

Behandlingen handler derfor ikke kun om den genetiske sygdom i sig selv, men også om at forebygge komplikationer, behandle symptomer og bevare bedst mulig funktion og livskvalitet.

Genetisk rådgivning ved MELAS

• Genfejlen kan være nyopstået eller nedarvet fra moderen (et befrugtet æg får kun mitokondrier fra moderens ægcelle)
• En mor med MELAS vil give genfejlen videre til alle sine børn, men med forskellig andel af mtDNA med mutation (heteroplasmigrad)
• Mænd kan arve sygdommen fra deres mor, men vil ikke kunne give den videre til deres børn
• Prænatal diagnostik og ægsortering (præimplantationsgenetisk testning, PGT) er mulig, hvis moderens mutation i mtDNA er kendt. Det er dog ikke muligt præcist at forudsige konsekvenserne hos det kommende barn, da heteroplasmigraden kan være anderledes i celler undersøgt prænatalt end i væv postnatalt

Genetisk rådgivning kan være særlig relevant for familier, hvor en sygdomsfremkaldende mtDNA-variant allerede er identificeret.

Særlige behov og rehabilitering

MELAS kan medføre både fysiske, neurologiske, kognitive og sociale udfordringer. Rehabilitering og støtte bør derfor tilpasses den enkelte.

RehabiliteringsCenter for Muskelsvind tilbyder specialrådgivning samt hjælp fra fysioterapeuter, ergoterapeuter, læger og socialrådgivere.

Rehabilitering kan have betydning for både patienten og familien, fordi en fremadskridende sygdom ofte påvirker langt mere end de rent lægelige forhold.

Sociale ydelser og støtte

Familier med et barn med alvorlig eller varig sygdom kan have behov for vejledning om sociale støttemuligheder. Hvilken hjælp der kan være relevant, afhænger af den konkrete situation.

Patienter og pårørende kan derfor med fordel søge individuel rådgivning om muligheder for støtte, rehabilitering og hjælp i hverdagen.

At leve med MELAS

MELAS er mere end en diagnose. For den enkelte og familien kan sygdommen påvirke skole, uddannelse, arbejde, sociale relationer, selvstændighed og planerne for fremtiden.

Et sygdomsforløb kan være uforudsigeligt, og symptomerne kan ændre sig over tid. Derfor kan en fast opfølgning og god kommunikation mellem patient, familie og behandlere være særlig vigtig.

For patienten handler behandlingen ikke alene om at leve med en sjælden sygdom, men om at bevare livskvalitet, værdighed og så meget selvstændighed som muligt.

Kilde

Artiklens centrale sundhedsfaglige oplysninger er baseret på Lægehåndbogens beskrivelse af MELAS hos Sundhed.dk – MELAS. Ved spørgsmål om diagnose eller behandling bør man altid kontakte relevante sundhedsfaglige specialister.